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AFINAL, POR QUE, QUANDO E QUAL TIPO DE CIRURGIA INDICAR PARA O TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS ASSOCIADO À OBESIDADE?

Obesidade e Tratamento – Gastroinclusive

Um interessante e recente estudo europeu traz alguma luz no entendimento atual sobre quais são os indivíduos com Diabetes Mellitus do Tipo 2 (DM-2) e obesidade grave que mais poderão se beneficiar da Cirurgia Bariátrica de Bypass Gástrico.

 

1. INTRODUÇÃO:

Um dos maiores desafios da Diabetologia atual é precisamente identificar quais são aqueles pacientes que entrarão em remissão prolongada do Diabetes Mellitus do Tipo 2 (associado à obesidade) e quais os que terão recidiva do mesmo, após a realização da Cirurgia Bariátrica de Bypass Gástrico (CBBG), ainda a mais utilizada no Brasil e no mundo.

Ora, é fato que a taxa de remissão do Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM-2) após 1 ano da CBBG chega a 60%, mas infelizmente tende a diminuir nos anos subsequentes. A tal ponto isso é verdade que, atualmente, quase metade daqueles indivíduos que entraram em remissão do seu DM-2 após a CBBG, apresentam uma recidiva do mesmo dentro de 5 a 10 anos, em média.

 

2. AFINAL, POR QUE PODE FALHAR A CIRURGIA BARIÁTRICA (CB)?

Atualmente, uma prioridade das pesquisas em DM e uma das maiores preocupações entre os profissionais da saúde envolvidos no tratamento cirúrgico do DM-2 obeso é a manutenção do controle glicêmico a médio e longo prazos, após a CBBG.

Ao mesmo tempo, sabemos que, não por acaso, a recidiva do DM-2 após a CBBG ocorre concomitantemente com o reganho do peso perdido e com uma piora dos lipídeos séricos. Ora, como dizia o grande Aristóteles, “não há fenômeno sem causa“. Nesse sentido e visando a prevenção, é importante conhecermos as 3 principais causas de reganho de peso após a CBBG:

2.1 – Complicações da Ciurgia (fístula, por exemplo) ou técnica incorreta/inadequada.

2.2 – Não adesão à dieta e atividade física após a cirurgia bariátrica bem como falta de seguimento ou acompanhamento contínuo.

2.3 – Falta de seleção adequada dos pacientes candidatos à cirurgia.

 

3. ENTÃO, QUEM PODE SE BENEFICIAR MAIS DA CIRURGIA BARIÁTRICA?

Por outro lado, deve-se também reconhecer que embora vários pacientes permaneçam com seu DM-2 após a CBBG (a cirurgia não cura o DM), eles ainda assim melhoram suas condições clínicas e seus controles (tanto glicêmico quanto cardiovascular), conseguindo reduzir significativamente o número, as doses e os custos dos medicamentos que utilizavam previamente. Então a pergunta que surge imediatamente é: – quem são os pacientes que mais poderão se beneficiar da CB?

Ora, o que está bem estabelecido na literatura atual é que os pacientes diabéticos que mais se beneficiam da CB apresentam pelo menos 3 características em comum, a saber:

3.1 – Peptídeo C sérico positivo (idealmente maior do que 2 ng/ml).

3.2 – Duração do DM-2 menor do que 8 anos.

3.3 – Hemoglobina glicada (HbA1C) menor do que 9%.

 

4. NOVO ESTUDO PARA PREVER A REMISSÃO E A RECIDIVA DO DM-2 APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA (CB):

Interessantemente, em um estudo multicêntrico europeu e recém-publicado na revista científica Diabetes Care (“Long-term Relapse of Type 2 Diabetes After Roux-en-Y Gastric Bypass: Prediction and Clinical Relevance – August 2018”), Debédat e colaboradores propõem um novo e efetivo Escore para identificar aqueles indivíduos diabéticos e com obesidade grave (IMC>40) que mais se beneficiarão da CBBG, bem como aqueles que terão um risco maior de recidiva do DM-2 em 5 anos.

Para estabelecer o que os autores chamam de “Escore Preditivo de Remissão do DM em 5 anos (EPRD-5)” foram utilizados 3 parâmetros basais, isto é, antes da CBBG: hemoglobina glicada (A1C), duração do DM2 e número de medicamentos em uso para o DM; e 4 parâmetros após 1 ano da CBBG: glicemia, número de drogas em uso para o DM-2, perda de peso no período e status da remissão (parcial, remissão completa ou não remissão).

Em termos de prever a remissão do DM, o EPRD-5 foi altamente efetivo, com uma acurácia ou exatidão de 85%, isto é, um EPRD-5 ≤ 11 avaliado 1 ano após a CBBG prevê remissão do DM-2 após 5 anos com 85% de exatidão. Por outro lado, um EPRD-5 > 18 implicou em 90% de exatidão (acurácia) para prever a não remissão do DM-2. Aliás, este escore está disponível on line para pesquisadores no seguinte link: http://5y-Ad-DiaRem.nutriomics.org.

No entanto, esse estudo é passível de algumas críticas: foi retrospectivo, necessita ainda ser validado em outros grupos étnicos além dos caucasianos (europeus) e deve ser testado também em pacientes diabéticos com obesidade grau 2 (IMC = 30 a 35).

 

5. CONCLUSÕES:

Presentemente, identificar os preditores de remissão do DM-2 é crucial não só para selecionar os pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, mas também para determinar que tipo de cirurgia pode ser a melhor opção em cada caso individual. Afinal, a medicina é cada vez mais científica (e isso é ótimo), mas sempre foi e continuará sendo também uma arte: a arte de individualizar o tratamento (cada doente é único) e de decidir o que é melhor para cada pessoa em particular.

Até o momento, as 3 cirurgias aprovadas para o tratamento do DM-2 associado à obesidade no Brasil são: a Gastréctomia Vertical (“sleeve”), a CBBG (a mais utilizada) e a Derivação Bílio Pancreática (Scopinaro) que está praticamente abandonada devido à morbimortalidade associada. Embora ainda não oficialmente aprovada pelas nossas agências reguladoras e necessite de mais estudos, há uma quarta opção cirúrgica que é a Gastréctomia com Interposição Ileal. Esta cirurgia poderia ser utilizada justamente nos casos mais severos e com maior risco de recidiva do DM-2, porém atualmente é considerada experimental.

O caminho a seguir parece ser não só otimizar a seleção dos candidatos à CB, como também acompanhar e monitorar de perto os pacientes submetidos à mesma, especialmente nos primeiros 5 anos. Aliás, uma vez identificado o risco maior de recidiva do DM-2 nesse perído, devem-se implementar estratégias para melhorar, controlar e prevenir as complicações associadas ao DM-2.

Dr L. Clemente Rolim, MD, MSc. – 05-IX-2018

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