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Novidades em Neuropatia Diabética

Olá caríssimos amigos leitores do Portal Diabetes,

 

É com sincera alegria e entusiasmo que retorno a este Portal, que muito tem orientado e ajudado todos os diabéticos e pré-diabéticos.
Ainda ontem recebi um e-mail de um paciente da cidade de Lisboa (Portugal) onde o Portal Diabetes também já é bastante conhecido. Tratava-se de um pré-diabético que vinha apresentando o que nós chamamos de Polineuropatia da Intolerância à Glicose, com muitas dores nos pés e ansiedade, pois ninguém o havia orientado sobre o tratamento e o prognóstico que, aliás, é muito bom.
Mas, o que eu realmente gostaria de comentar é que há boas notícias para todos os diabéticos. Tratam-se de algumas novidades em relação à complicação mais freqüente do Diabetes Melitus (DM): a Neurite Diabética ou simplesmente Neuropatia Diabética.

ENTREVISTA:

1- [email protected] Diabetes: Quais as novidades no tocante à prevenção, ao tratamento e ao diagnóstico da neuropatia diabética?

Dr. L. Clemente Rolim: Há duas novidades principais que são: detecção precoce e novas opções de tratamento.

a) O que significa “Detecção Precoce”?

Eu costumo dizer que praticamente não existe diabetes sem complicações, o que existem são pessoas diabéticas com complicações ainda não diagnosticadas, ou diagnosticadas erradamente. Portanto, para podermos tratar de forma eficaz as complicações crônicas do Diabete Melito (DM) é crucial detectá-las no início.

Vejam, em todo o mundo, nos congressos de cardiologia, diabetologia, endocrinologia e mesmo neurologia, existem duas palavrinhas que estão aparecendo com muita frequência: “Early Detection”, que significa diagnóstico precoce, ou seja, todos os médicos e especialistas chegaram à conclusão que é importantíssimo diagnosticar precocemente as complicações crônicas do DM.

Early Detection” – pegar a complicação no começo. Por que? Porque hoje sabemos que estas complicações crônicas não são tão crônicas assim. Explico-me: é frequente depararmo-nos com pacientes com DM do tipo 2 recém diagnosticados que já apresentarem alguma complicação crônica. Por exemplo, ao descobrir que está com DM do tipo 2 o indivíduo já apresenta neuropatia, nefropatia ou retinopatia diabéticas. Isto ocorre principalmente devido ao fato de que o diagnóstico do DM do tipo 2 está sendo feito tardiamente, isto é, quando o indivíduo descobre ser diabético, na realidade, ele já vinha evoluindo com DM há pelo menos 5 ou 7 anos.

Então, primeiro estas complicações não são tão crônicas assim e depois é crucial alertar não só aos pacientes, mas também aos profissionais da área da saúde que, na verdade, se você for esperar que o seu paciente dê sinais ou sintomas clínicos de que tem complicação, você vai sempre chegar tarde demais. Você tem de tomar a iniciativa de investigar e não esperar ele ter sintomas, senão você vai perder a chamada “janela terapêutica”, que é aquela janela em que, se você fizer o diagnóstico (precocemente), há real possibilidade de reverter a complicação ou, pelo menos, retardá-la.

b) A outra novidade é que desde janeiro de 2009 já existe uma droga disponível em nosso meio para tratar a causa da Neuropatia Diabética. Na verdade esta droga já está há mais de 25 anos na Europa e é um antioxidante com propriedades neuroprotetoras. È importante lembrar que embora esta droga também melhore os sintomas da dor, muitas vezes o paciente já se encontra em uma fase avançada da neuropatia e seu quadro não vai reverter. Desta forma, para melhor resultado é importante que este medicamento (ácido tióctico) seja administrado logo no início da Neuropatia.

2- [email protected] Diabetes: As medicações para Neuropatia só agem desde que sejam associadas a um controle rígido do diabetes? É necessário que o paciente continue com todos os cuidados com a doença?

Dr. L. Clemente Rolim: Exatamente. O que é crucial, quando se trata de neuropatia diabética, é o controle metabólico do diabetes: se você controlar melhor os níveis de glicose (açúcar) no sangue a dor já melhora um pouco, pois a hiperglicemia (glicemia acima de 140 mg/dL) é muito tóxica para os nervos. Então, o primeiro passo é controlar bem o diabetes, ter uma glicemia em jejum de 70 a 110 mg/dL e uma glicemia pós-prandial (duas horas após as refeições) de até 140 mg/dL. Mas para isso você vai precisar de uma dieta mais saudável, atividade física e medicação para controlar melhor a glicemia de jejum e a pós-prandial.

Entretanto, apesar de tudo que se dispõe hoje e com os grandes avanços tecnológicos (novas drogas orais para DM, insulinas mais modernas, etc) somente 25% a 30% dos diabéticos conseguem ter um bom controle (hemoglobina glicada menor que 7%). Os outros 75% (seja pelo motivo que for) são sérios candidatos a desenvolver Neuropatia e é justamente nestes pacientes que há a possibilidade de você utilizar uma medicação preventiva.

3- [email protected] Diabetes: Nós gostaríamos que o senhor falasse um pouco sobre a administração do Ácido Tióctico nos pacientes.

Dr. L. Clemente Rolim: Trata-se de um medicamento peculiar, devendo ser tomado em jejum, com água e 30 minutos antes das refeições, senão você vai perder o seu efeito. Como o ácido tióctico ou lipóico apresenta uma biodisponibilidade crítica (sua absorção intestinal é ruim), a indústria farmacêutica desenvolveu uma apresentação que é rapidamente absorvida (HR) desde que não haja alimentos (nem leite) no estômago. Se o mesmo for manipulado em farmácia (fórmulas magistrais), há o risco de também não ser absorvido.

4- [email protected] Diabetes: Nós gostaríamos de saber se existe uma droga para o tratamento da Neuropatia que possa ser utilizada isoladamente, ou se devem ser associadas sempre várias medicações?

Dr. L. Clemente Rolim: Em primeiro lugar, devemos deixar claro que neuropatia diabética é um tema complexo, não existe uma panacéia, uma única droga que vá resolver tudo, porque é uma doença polifacética, policausal e polimórfica. Existem pacientes que não sentem nada, há pacientes que sentem sensação de emborrachamento, hoje mesmo um paciente reclamou que sentia como se tivesse gelo picado no pé, outro como se estivesse pisando em areia quente, ou pisando nas nuvens… Então, cada paciente sente de um jeito a sua dor.

Mas tratar a dor neuropática é uma das coisas mais difíceis e complexas da medicina. Portanto, tem que ter um médico da confiança de cada paciente orientando o tratamento e NUNCA o paciente deve tomar medicamentos por conta própria.

Geralmente esses pacientes têm depressão, não dormem à noite devido à dor e um paciente que não dorme à noite por dor, em um mês estará com depressão ou pensando em suicídio, pois ele acha que não vale a pena viver deste jeito porque ele olha para os pés, não vê nada e está com uma dor terrível nos mesmos. Ora, o que está doente é o próprio nervo e o pé está normal por fora, mas por dentro ele tem uma inflamação no nervo, tem uma neurite (NÃO TEM NADA A VER COM VEIA, VASO OU VASCULAR!!). Aliás, a dor é um bom sinal, pois a dor mostra que o nervo ainda está vivo. O pior é quando para de doer depois de 10 anos de evolução da Neuropatia, quando o nervo já morreu.

Para resumir esta pergunta, é importantíssimo lembrar que o que serviu para um paciente, provavelmente não vai servir para o outro, pois não há dois casos iguais. Você tem que tratar com carinho cada caso e sempre educar este paciente em termos de atividade física, dieta, etc. Eu sempre falo que apesar de estar mudando muita coisa em diabetologia, uma coisa não mudou: o diabético tem que ter vida disciplinada, tanto em termos de dieta saudável quanto em termos de atividade física.

5- [email protected] Diabetes: A maioria dos pacientes portadores de neuropatia diabética em tratamento acha muito ruim os efeitos colaterais das medicações utilizadas. Como lidar com isto?

Dr. L. Clemente Rolim: Esta é uma boa pergunta, pois um dos segredos de tratar neuropatia é que às vezes você dá uma droga espetacular para a dor, mas ela melhora uma coisa e piora dez. Portanto, compete ao médico escolher uma droga que não seja muito agressiva em termos de efeitos colaterais. Ao mesmo tempo, eficaz para a dor e que não seja muito agressiva para o organismo. Os idosos e aqueles pacientes muito debilitados (que não toleram efeitos colaterais) devem ser tratados com mais carinho e muita prudência.

6- [email protected] Diabetes: Existe algum tratamento não farmacológico da dor neuropática? Acupuntura por exemplo?

Dr. L. Clemente Rolim: Existe sim um tratamento não farmacológico da dor. Aliás, o tratamento fisioterápico da dor neuropática é também muito importante nos diabéticos, especialmente aqueles que não têm uma dor muito severa ou que são muito idosos ou debilitados ou que já estão tomando várias drogas, você deve lançar mão do chamado tratamento não farmacológico da dor. Por exemplo, a Cinesioterapia que é uma terapia por exercícios específicos e alongamentos.

Estamos desenvolvendo um trabalho na UNIFESP, que é uma tese de mestrado de uma pós-graduanda na área de fisioterapia, e em breve teremos novidades desta importante área da medicina. Quanto à acupuntura, há trabalhos cientificos sérios mostrando que a melhora da neuropatias em diabéticos foi igual ao placebo, isto é, sem eficâcia.

7- [email protected] Diabetes: Existe um mito de que se o paciente diabético utilizar vitaminas do complexo B, isto pode prevenir o aparecimento da neuropatia diabética e pode até melhorar a mesma. Isto é verdade?

Dr. L. Clemente Rolim: Excelente pergunta. Infelizmente, eu sempre falo isto: os rios Pinheiros e Tietê são os mais ricos em vitaminas do mundo, porque o brasileiro toma muita vitamina por conta própria e alguns médicos também receitam muitas vitaminas sem real necessidade ou em doses inadequadas! É frequente vermos pacientes tomando altas doses de complexo B e vai tudo para o esgoto. Aliás, no caso do Complexo B, há um risco de piorar a Neuropatia diabética, pois a Piridoxina (Vitamina B6) pode lesar o nervo de forma irreversível, em doses acima das preconizadas. Somente preconizamos vitaminas do Complexo B para aqueles que têm um déficit real e para tanto, sempre dosamos os níveis séricos das mesmas.

Então, o hábito do brasileiro de tomar vitamina por conta própria é péssimo. Primeiro porque se está gastando dinheiro a toa e segundo, no caso da vitamina B, dá muita fome, vai engordar o diabético e há pacientes que desenvolvem uma espécie de seborréia e começam a aparecer espinhas na face.

Apenas para concluir esta resposta, gostaria de ressaltar que particularmente aqui em nosso meio, os pacientes tomam muita vitamina B sem necessidade e isso está errado: você tem que ter um diagnóstico preciso para partir para um tratamento também preciso e eficaz. O tratamento da neuropatia diabética é complexo e o Complexo B, na maioria das vezes, só atrapalha!

8- [email protected] Diabetes: Levando-se em conta que grande parte dos diabéticos é portadora de neuropatia assintomática, é importante que vários médicos e outros profissionais de saúde fiquem alertas para a realização de diagnóstico precoce desta complicação?

Dr. L. Clemente Rolim: Sem dúvida. Para ter-se uma idéia, está havendo uma mudança de paradigma no mundo inteiro. Por exemplo: todos os ambulatórios de pé diabético que fazem diagnóstico de úlcera infectada, de deformidades ósseas dos pés e outras complicações, têm percebido que você tem que fazer também diagnóstico precoce (early detection) da Neuropatia Diabética. Então, estes ambulatórios de Pé Diabético estão se tornando ambulatórios de Neuropatia e Pé Diabético. Só que Neuropatia exige um diagnóstico um pouco mais complexo e mais preciso, não basta olhar para os pés. Vai exigir em primeiro lugar uma perícia do médico na hora de fazer um exame neurológico e vai exigir que o médico afaste outras causas de neuropatia.

Neuropatia é bem mais freqüente na população acima de 60 anos e às vezes existe um risco de você atribuir a neuropatia ao diabetes e, na realidade, não o é. Pode ser neuropatia secundária a algum medicamento que o paciente esteja tomando (antibiótico, antiarrítimico, imunossupressor, etc). E mais, existem algumas outras doenças hormonais na esfera da endocrinologia que podem causar esta neuropatia. Por exemplo, o hipotiroidismo que é a falta do hormônio da tiróide, a chamada tiróide preguiçosa, que pode simular neuropatia diabética.

Existe também uma compressão chamada Síndrome do Túnel do Carpo que é mais freqüente em diabéticos do que na população geral. Trata-se de uma compressão dos nervos do punho que pode simular a neuropatia diabética e há várias patologias como a estenose espinhal e a hérnia discal que podem simular a neuropatia diabética.

Todas essas doenças são causas tratáveis e curáveis de dor neuropática. Há o risco do paciente, ou mesmo do médico, se enganar, atribuindo essas outras causas de sintomas ou sinais neurológicos ao diabetes e deixar passar uma doença curável, como por exemplo da tiróide. Portanto, Neuropatia Diabética é um diagnóstico de exclusão que exige um teste clínico-neurológico. Não pode ser uma coisa subjetiva, em que o médico ou o paciente acha que tem. É necessário fazer um teste clínico-neurológico (fig. abaixo), que na realidade consiste em 4 testes: o térmico, o reflexo aquileu, o teste de sensibilidade dolorosa e a sensibilidade vibratória. Através destes, o diagnóstico fica mais preciso e podemos ainda quantificar a neuropatia em leve, moderada ou grave.

Testes Clínicos - Dr. L. Clemente Rolim

9- [email protected] Diabetes: Nós gostaríamos que o senhor falasse se há alguma novidade no diagnóstico e até no tratamento da neuropatia autonômica.

Dr. L. Clemente Rolim: A grande novidade nesta área de Neuropatia Autonômica são os testes que nós já fazemos na UNIFESP, que são chamados Testes Autonômicos. São sete testes, sendo que 4 são os testes de Ewing (cardiovasculares) e mais três testes que chamamos Análise Espectral, que é um software altamente complexo. Trata-se de um eletrocardiograma computadorizado que dura 20 minutos e não é doloroso nem exige agulhas. A grande esperança no tratamento é que em se fazendo o diagnóstico mais precocemente, você vai pegar os casos leves e moderados e há várias opções de tratamentos que podem ajudar muito estes pacientes.

10- [email protected] Diabetes: Gostaríamos que o senhor falasse um pouco sobre a neuropatia autonômica cardiovascular e qual o impacto deste diagnóstico na doença cardiovascular do diabético e porque ela é tão pouco diagnosticada.

Dr. L. Clemente Rolim: Eu vou começar pela última parte que é a mais simples: é pouco diagnosticada porque é totalmente assintomática e é a complicação do diabetes mais cheia de mistérios. Não sabemos muita coisa, mas é uma área que está tendo também muita pesquisa! O que nós sabemos mais objetivamente é que, por ser assintomática, você tem que fazer os testes autonômicos (vide pergunta anterior) para detectar a neuropatia no começo.

O interessante é que estes testes são preditivos, ou seja, o pacientes que têm uma neuropatia inicial, vão evoluir, porque você repete depois de um ano ou dois e você vai ver que a neuropatia piorou porque ninguém fez nada, ou se você entrou com controle mais intensivo do diabetes associando drogas orais, insulinoterapia intensiva, bomba de insulina ou um tratamento mais eficaz em termos de disciplina por parte do paciente, dieta, atividade física, você vê que melhora a neuropatia autonômica.

Quanto à primeira parte da pergunta é importante frisar que é esta complicação que apresenta o maior impacto na mortalidade cardiovascular. Sabemos que o paciente portador de neuropatia cardiovascular tem uma morbimortalidade até 5 vezes maior em relação ao diabético não portador de neuropatia autonômica. A qualidade de vida destes pacientes é muito ruim, pois eles irão ter mais tonturas após as refeições, eles podem apresentar hipoglicemia sem sentir nada (assintomática) e podem ter muita sudorese independente de hipoglicemia. Aliás, recentemente eu tive um caso de um paciente diabético tipo 1 jovem com uma sudorese gravíssima e por todo o corpo para o qual haviam receitado Complexo B e que só estava piorando as coisas. Felizmente ele agora já está bem melhor.

11- [email protected] Diabetes: Afinal, porque a neuropatia é responsável por mais internações hospitalares do que todas as outras complicações juntas?

Dr. L. Clemente Rolim: O que é importante destacar é que esta neuropatia cardiovascular não é somente o grande vilão da qualidade de vida, mas também dos custos. Ela representa um ônus enorme para a sociedade, para as famílias e para o próprio diabético. Estes pacientes têm mais derrame cerebral e infarto cardíaco, gerando seqüelas mais graves. Eles têm mais refluxo gastroesofagiano, mais disfunções sexuais, tanto o homem quanto a mulher. Por causa da neuropatia autonômica, eles têm mais incontinência urinária, infecções urinárias repetidas, pés ressecados, úlceras, amputações e osteomielite.

Estes pacientes vivem internando, gerando custos elevados para os convênios e para a saúde pública. Se nós conseguirmos prevenir a Neuropatia Diabética, estaremos poupando bilhões de dólares anuais, prevenindo inúmeras internações e cirurgias de amputação. Então, o impacto da prevenção é muito grande em termos de ônus moral, psicossocial e econômico. VALE A PENA INVESTIR EM PREVENÇÃO, EM DIAGNÓSTICO PRECOCE DAS COMPLICAÇÕES DO DIABETES E EM EDUCAÇAÕ DOS PACIENTES E DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE.

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7 Comentários

  1. ROSE MARY DE ANDRADE PINHEIRO

    DRº ROLIM ! FIZ DIVERSOS EXAMES E FOI DIAGNÓSTICADO QUE EU ESTARIA COM NEUROPATIA DIABÉTICA . DORES NÃO SINTO O QUE SINTO É COMO MINHAS PERNAS ESTIVESSEM COM UMA MEIA COMPRIMINDO , SINTO DORMÊNCIAS, DEBAIXO DOS MEUS PÉS E COMO SE ESTIVESSEM EMCIMA DE AREIAS E COM DORMÊNCIAS TAMBEM . MINHA MÉDICA REPASSOU UM EXAME O QUAL TERIA FEITO , E NESSE ELA TEVE A CE3RTEZA QUE ESTARIA COM NEUROPATIA DIABÉTICA . ELA PASSOU UM REMEDIO O QUEL NAÕ FEZ DIFERÊRNÇA NENHUMA , PÓS ELA DISSE QUE DEMORARIA MESMO O EFEITO DESTE REMEDIO , AI ELA PASSOU OUTRO QUE SEGUNDO ELA ESSE ALÉM DE SER CARO TERIA YUM RESULTADO RAPIDO NA 1ª SEMANA EU SENTIRIA O EFEITO SÓ QUE NADA. ESTOU SEGUINDO TODO RITUAL A TAL ( DIETAS ) FOI BOM POEQUE JÁ NÃO EXISTE 2.800 K EM MEU CORPO PORQUE4 MEU PESO ANTERIOR ERA 105.800 .
    PORFAVOR ME AJUDE DRº NÃO SEI O QUE FAZER E REFERINDO AOS MEUS P´RS ELES PARECEM QUE EU ESTOU PISANDO AM ALGO QUENTE PÓS E4LES FICAM QUEIMANDO.
    SOU DE – DUQUE DE CAXIAS – RJ – TEL 21 88092575 OU 21 – 2653-2716 .
    AGUARDO SUA RESPOSTA O MAS BREVE POSSIVEL.
    TENHO 52 ANOS , NÃO SEI SE É O EFEITO DO REMEDIO MÁS PARESE QUE ESTOU EMBREAGADA TENHO QUE ME APOIAR EM ALGUEN OU EM UMA BENGALA QUE TIVE COMPRAR TENHO TONTURAS . MÃO SEI MAS O QUE FAZER DOS QUADREIZ PAREA BAIXO E TUDO DORMENTE REMEDIO QUE A MÉDICA PASSOU O 1º REMEDIO ( GABAPENTINA 300 MG ) DISE QUE NÃO ESTAVA FAZENDO NENHUM EFEITO AI ELA PASSOU 2º ( LYRICA /75MG ) PELO AMOR DE DEUS AJUDE-ME

  2. cristina freire

    gostaria de saber se tegretol é um bom remédio para essa queimação com sensação de areia nos pés.um dia amanhace em baixo do pé no outro dia na perna.estou fazendo acunputura e fisioterapia que acha.tem algum rémedio que eu possa tomar juntamente com januvia 50mg.toma uma vez por dia a insulina nph 40 no horário de 12:00hs passo dia todo a noite vejo está 120 ou 140 após todas as refeiçoes.o que você me recomenda.até minha visâo é borrada,parece tem agua nos olhos ouum grau que não é seu.

    • Clemente Rolim

      Prezada Cristina:
      O Tegretol ainda é uma opção, mas deve-se atingir uma dose mínima de 600 mg ao dia (1 cp de 200 mg 3 vezes ao dia), a não ser que associe-se uma segunda droga como o ácido thióctico (Thioctacid: 1 cp ao dia em jejum e com água)

  3. José Paulino Alves

    Boa noite Dr. Rolim! tenho 61 anos, sou diabético a mais de 15 anos, e mais ou menos uns 4 anos atras, me apareceu uma dor queimando nas duas coxas indo para as pernas e sola do pé. A queimação é intensa com sensação de está com brasas sobre elas. Tomo medicamentos: Gabapentina 400mg, Duloxetina 60mg. A noite pra dormir tenho que tomar Rivotril. No momento essas medicação não está fazendo efeito adequado. Sinto essas dores 24 horas. Tem dias que dá vontade sumir, não gosto de participar de mais nada. A minha glicose está alta, esses remédios me dar muita fome e preciso de emagrecer. Estou com 94 kg. Por favor me ajude achar um remédio que melhore essa dor. Obrigado.

  4. laudemir jose alves de souza

    ola doutor rolim tomo glifage xr 500mg apos o jantar e tomo o acido thioctacid de 600 hr ja faz quatro dias que to tomando as medicações
    o acido tiotico tomo em jejum e ainda nao vi efeito e tbm faço uso de medicação para hipertenção tomo 20 mg de enalapril assoaciaado com 5mg de alodipino mais 1,5 de indapamida sera que esta medicaçoes nao tem efeito colateral uma com a outra
    aguardo uma resposta e sinto um mal estar horrivel nao melhorou nada um dia pressao alta oudia dia baixa de mais o que devo fazer

  5. claudete

    dr Rolim
    tenho 71 anos e tenho degeneração de disco da l5 e s1 e tbem devo ter fibromilagia, pois sinto dores em todo corpo. Á uns 2 ou 3 anos atraz, minha perna direita aumentou muito de expessura e comecei a sentir uma coisa horrivel que descia pelo pé. consultei varios medicos, fiz montes de exames e ninguem descobria oque eu tinha,o tempo foi passando e depois passou para a outra perna e agora para os braços.Finalmente foi diagnosticada NEUROPATIA PERIFERICA, mas minha taxa de glicose é 90 . Fui operada á muito tempo atraz de bocio difuso atoxico e controlo sempre a tireoide com exames e tomo puran t4.
    O senhor acha que por eu ter tomado muito remedio para dor da coluna, eu posso ter adquirido a neuropatia? agora tomo lyrica 150mg, mas comecei a sentir dificuldade para andar qdo fico sentada por algum tempo, fico travada,e sinto dores e enfraquecimento nas pernas.. mas depois de alguns passos, melhora
    oque eu devo fazer? gostaria de fazer uma consulta com o sr, mas moro longe, no interior de são paulo. tomo ainda propanalol(tive uma taquicardia por ano, mas faz 4 anos que não tenho mais) tomo enalapril e a pressão está controlada em 12/8
    em fevereiro desse ano fiz um raio x do torax e deu faixas de atelecatazia, mas não sinto falta de ar.. como o sr pode ver, estou bem complicada.. me ajude!

  6. moises santos silva

    há 5 meses atrás fiz varios exames e minha glicemia de 124 o médico falou que eu era pré diabético fiz vária dietas e baixou para 87 minha glicemia so que sinto muito formigamento debaixo dos meus pés por favor mim ajude.

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