Novidades em Neuropatia Diabética

1- Port@l Diabetes: Quais as novidades no tocante à prevenção, ao tratamento e ao diagnóstico da neuropatia diabética?

Dr. L. Clemente Rolim: Há duas novidades principais que são: detecção precoce e novas opções de tratamento.

a) O que significa “Detecção Precoce”?

Eu costumo dizer que praticamente não existe diabetes sem complicações, o que existem são pessoas diabéticas com complicações ainda não diagnosticadas, ou diagnosticadas erradamente. Portanto, para podermos tratar de forma eficaz as complicações crônicas do Diabete Melito (DM) é crucial detectá-las no início.

Vejam, em todo o mundo, nos congressos de cardiologia, diabetologia, endocrinologia e mesmo neurologia, existem duas palavrinhas que estão aparecendo com muita frequência: “Early Detection”, que significa diagnóstico precoce, ou seja, todos os médicos e especialistas chegaram à conclusão que é importantíssimo diagnosticar precocemente as complicações crônicas do DM.

“Early Detection” – pegar a complicação no começo. Por que? Porque hoje sabemos que estas complicações crônicas não são tão crônicas assim. Explico-me: é frequente depararmo-nos com pacientes com DM do tipo 2 recém diagnosticados que já apresentarem alguma complicação crônica. Por exemplo, ao descobrir que está com DM do tipo 2 o indivíduo já apresenta neuropatia, nefropatia ou retinopatia diabéticas. Isto ocorre principalmente devido ao fato de que o diagnóstico do DM do tipo 2 está sendo feito tardiamente, isto é, quando o indivíduo descobre ser diabético, na realidade, ele já vinha evoluindo com DM há pelo menos 5 ou 7 anos.

Então, primeiro estas complicações não são tão crônicas assim e depois é crucial alertar não só aos pacientes, mas também aos profissionais da área da saúde que, na verdade, se você for esperar que o seu paciente dê sinais ou sintomas clínicos de que tem complicação, você vai sempre chegar tarde demais. Você tem de tomar a iniciativa de investigar e não esperar ele ter sintomas, senão você vai perder a chamada “janela terapêutica”, que é aquela janela em que, se você fizer o diagnóstico (precocemente), há real possibilidade de reverter a complicação ou, pelo menos, retardá-la.

b) A outra novidade é que desde janeiro de 2009 já existe uma droga disponível em nosso meio para tratar a causa da Neuropatia Diabética. Na verdade esta droga já está há mais de 25 anos na Europa e é um antioxidante com propriedades neuroprotetoras. È importante lembrar que embora esta droga também melhore os sintomas da dor, muitas vezes o paciente já se encontra em uma fase avançada da neuropatia e seu quadro não vai reverter. Desta forma, para melhor resultado é importante que este medicamento (ácido tióctico) seja administrado logo no início da Neuropatia.

2- Port@l Diabetes: As medicações para Neuropatia só agem desde que sejam associadas a um controle rígido do diabetes? É necessário que o paciente continue com todos os cuidados com a doença?

Dr. L. Clemente Rolim: Exatamente. O que é crucial, quando se trata de neuropatia diabética, é o controle metabólico do diabetes: se você controlar melhor os níveis de glicose (açúcar) no sangue a dor já melhora um pouco, pois a hiperglicemia (glicemia acima de 140 mg/dL) é muito tóxica para os nervos. Então, o primeiro passo é controlar bem o diabetes, ter uma glicemia em jejum de 70 a 110 mg/dL e uma glicemia pós-prandial (duas horas após as refeições) de até 140 mg/dL. Mas para isso você vai precisar de uma dieta mais saudável, atividade física e medicação para controlar melhor a glicemia de jejum e a pós-prandial.

Entretanto, apesar de tudo que se dispõe hoje e com os grandes avanços tecnológicos (novas drogas orais para DM, insulinas mais modernas, etc) somente 25% a 30% dos diabéticos conseguem ter um bom controle (hemoglobina glicada menor que 7%). Os outros 75% (seja pelo motivo que for) são sérios candidatos a desenvolver Neuropatia e é justamente nestes pacientes que há a possibilidade de você utilizar uma medicação preventiva.

3- Port@l Diabetes: Nós gostaríamos que o senhor falasse um pouco sobre a administração do Ácido Tióctico nos pacientes.

Dr. L. Clemente Rolim: Trata-se de um medicamento peculiar, devendo ser tomado em jejum, com água e 30 minutos antes das refeições, senão você vai perder o seu efeito. Como o ácido tióctico ou lipóico apresenta uma biodisponibilidade crítica (sua absorção intestinal é ruim), a indústria farmacêutica desenvolveu uma apresentação que é rapidamente absorvida (HR) desde que não haja alimentos (nem leite) no estômago. Se o mesmo for manipulado em farmácia (fórmulas magistrais), há o risco de também não ser absorvido.

4- Port@l Diabetes: Nós gostaríamos de saber se existe uma droga para o tratamento da Neuropatia que possa ser utilizada isoladamente, ou se devem ser associadas sempre várias medicações?

Dr. L. Clemente Rolim: Em primeiro lugar, devemos deixar claro que neuropatia diabética é um tema complexo, não existe uma panacéia, uma única droga que vá resolver tudo, porque é uma doença polifacética, policausal e polimórfica. Existem pacientes que não sentem nada, há pacientes que sentem sensação de emborrachamento, hoje mesmo um paciente reclamou que sentia como se tivesse gelo picado no pé, outro como se estivesse pisando em areia quente, ou pisando nas nuvens… Então, cada paciente sente de um jeito a sua dor.

Mas tratar a dor neuropática é uma das coisas mais difíceis e complexas da medicina. Portanto, tem que ter um médico da confiança de cada paciente orientando o tratamento e NUNCA o paciente deve tomar medicamentos por conta própria.

Geralmente esses pacientes têm depressão, não dormem à noite devido à dor e um paciente que não dorme à noite por dor, em um mês estará com depressão ou pensando em suicídio, pois ele acha que não vale a pena viver deste jeito porque ele olha para os pés, não vê nada e está com uma dor terrível nos mesmos. Ora, o que está doente é o próprio nervo e o pé está normal por fora, mas por dentro ele tem uma inflamação no nervo, tem uma neurite (NÃO TEM NADA A VER COM VEIA, VASO OU VASCULAR!!). Aliás, a dor é um bom sinal, pois a dor mostra que o nervo ainda está vivo. O pior é quando para de doer depois de 10 anos de evolução da Neuropatia, quando o nervo já morreu.

Para resumir esta pergunta, é importantíssimo lembrar que o que serviu para um paciente, provavelmente não vai servir para o outro, pois não há dois casos iguais. Você tem que tratar com carinho cada caso e sempre educar este paciente em termos de atividade física, dieta, etc. Eu sempre falo que apesar de estar mudando muita coisa em diabetologia, uma coisa não mudou: o diabético tem que ter vida disciplinada, tanto em termos de dieta saudável quanto em termos de atividade física.

5- Port@l Diabetes: A maioria dos pacientes portadores de neuropatia diabética em tratamento acha muito ruim os efeitos colaterais das medicações utilizadas. Como lidar com isto?

Dr. L. Clemente Rolim: Esta é uma boa pergunta, pois um dos segredos de tratar neuropatia é que às vezes você dá uma droga espetacular para a dor, mas ela melhora uma coisa e piora dez. Portanto, compete ao médico escolher uma droga que não seja muito agressiva em termos de efeitos colaterais. Ao mesmo tempo, eficaz para a dor e que não seja muito agressiva para o organismo. Os idosos e aqueles pacientes muito debilitados (que não toleram efeitos colaterais) devem ser tratados com mais carinho e muita prudência.

6- Port@l Diabetes: Existe algum tratamento não farmacológico da dor neuropática? Acupuntura por exemplo?

Dr. L. Clemente Rolim: Existe sim um tratamento não farmacológico da dor. Aliás, o tratamento fisioterápico da dor neuropática é também muito importante nos diabéticos, especialmente aqueles que não têm uma dor muito severa ou que são muito idosos ou debilitados ou que já estão tomando várias drogas, você deve lançar mão do chamado tratamento não farmacológico da dor. Por exemplo, a Cinesioterapia que é uma terapia por exercícios específicos e alongamentos.

Estamos desenvolvendo um trabalho na UNIFESP, que é uma tese de mestrado de uma pós-graduanda na área de fisioterapia, e em breve teremos novidades desta importante área da medicina. Quanto à acupuntura, há trabalhos cientificos sérios mostrando que a melhora da neuropatias em diabéticos foi igual ao placebo, isto é, sem eficâcia.

7- Port@l Diabetes: Existe um mito de que se o paciente diabético utilizar vitaminas do complexo B, isto pode prevenir o aparecimento da neuropatia diabética e pode até melhorar a mesma. Isto é verdade?

Dr. L. Clemente Rolim: Excelente pergunta. Infelizmente, eu sempre falo isto: os rios Pinheiros e Tietê são os mais ricos em vitaminas do mundo, porque o brasileiro toma muita vitamina por conta própria e alguns médicos também receitam muitas vitaminas sem real necessidade ou em doses inadequadas! É frequente vermos pacientes tomando altas doses de complexo B e vai tudo para o esgoto. Aliás, no caso do Complexo B, há um risco de piorar a Neuropatia diabética, pois a Piridoxina (Vitamina B6) pode lesar o nervo de forma irreversível, em doses acima das preconizadas. Somente preconizamos vitaminas do Complexo B para aqueles que têm um déficit real e para tanto, sempre dosamos os níveis séricos das mesmas.

Então, o hábito do brasileiro de tomar vitamina por conta própria é péssimo. Primeiro porque se está gastando dinheiro a toa e segundo, no caso da vitamina B, dá muita fome, vai engordar o diabético e há pacientes que desenvolvem uma espécie de seborréia e começam a aparecer espinhas na face.

Apenas para concluir esta resposta, gostaria de ressaltar que particularmente aqui em nosso meio, os pacientes tomam muita vitamina B sem necessidade e isso está errado: você tem que ter um diagnóstico preciso para partir para um tratamento também preciso e eficaz. O tratamento da neuropatia diabética é complexo e o Complexo B, na maioria das vezes, só atrapalha!

8- Port@l Diabetes: Levando-se em conta que grande parte dos diabéticos é portadora de neuropatia assintomática, é importante que vários médicos e outros profissionais de saúde fiquem alertas para a realização de diagnóstico precoce desta complicação?

Dr. L. Clemente Rolim: Sem dúvida. Para ter-se uma idéia, está havendo uma mudança de paradigma no mundo inteiro. Por exemplo: todos os ambulatórios de pé diabético que fazem diagnóstico de úlcera infectada, de deformidades ósseas dos pés e outras complicações, têm percebido que você tem que fazer também diagnóstico precoce (early detection) da Neuropatia Diabética. Então, estes ambulatórios de Pé Diabético estão se tornando ambulatórios de Neuropatia e Pé Diabético. Só que Neuropatia exige um diagnóstico um pouco mais complexo e mais preciso, não basta olhar para os pés. Vai exigir em primeiro lugar uma perícia do médico na hora de fazer um exame neurológico e vai exigir que o médico afaste outras causas de neuropatia.

Neuropatia é bem mais freqüente na população acima de 60 anos e às vezes existe um risco de você atribuir a neuropatia ao diabetes e, na realidade, não o é. Pode ser neuropatia secundária a algum medicamento que o paciente esteja tomando (antibiótico, antiarrítimico, imunossupressor, etc). E mais, existem algumas outras doenças hormonais na esfera da endocrinologia que podem causar esta neuropatia. Por exemplo, o hipotiroidismo que é a falta do hormônio da tiróide, a chamada tiróide preguiçosa, que pode simular neuropatia diabética.

Existe também uma compressão chamada Síndrome do Túnel do Carpo que é mais freqüente em diabéticos do que na população geral. Trata-se de uma compressão dos nervos do punho que pode simular a neuropatia diabética e há várias patologias como a estenose espinhal e a hérnia discal que podem simular a neuropatia diabética.

Todas essas doenças são causas tratáveis e curáveis de dor neuropática. Há o risco do paciente, ou mesmo do médico, se enganar, atribuindo essas outras causas de sintomas ou sinais neurológicos ao diabetes e deixar passar uma doença curável, como por exemplo da tiróide. Portanto, Neuropatia Diabética é um diagnóstico de exclusão que exige um teste clínico-neurológico. Não pode ser uma coisa subjetiva, em que o médico ou o paciente acha que tem. É necessário fazer um teste clínico-neurológico (fig. abaixo), que na realidade consiste em 4 testes: o térmico, o reflexo aquileu, o teste de sensibilidade dolorosa e a sensibilidade vibratória. Através destes, o diagnóstico fica mais preciso e podemos ainda quantificar a neuropatia em leve, moderada ou grave.

9- Port@l Diabetes: Nós gostaríamos que o senhor falasse se há alguma novidade no diagnóstico e até no tratamento da neuropatia autonômica.

Dr. L. Clemente Rolim: A grande novidade nesta área de Neuropatia Autonômica são os testes que nós já fazemos na UNIFESP, que são chamados Testes Autonômicos. São sete testes, sendo que 4 são os testes de Ewing (cardiovasculares) e mais três testes que chamamos Análise Espectral, que é um software altamente complexo. Trata-se de um eletrocardiograma computadorizado que dura 20 minutos e não é doloroso nem exige agulhas. A grande esperança no tratamento é que em se fazendo o diagnóstico mais precocemente, você vai pegar os casos leves e moderados e há várias opções de tratamentos que podem ajudar muito estes pacientes.

10- Port@l Diabetes: Gostaríamos que o senhor falasse um pouco sobre a neuropatia autonômica cardiovascular e qual o impacto deste diagnóstico na doença cardiovascular do diabético e porque ela é tão pouco diagnosticada.

Dr. L. Clemente Rolim: Eu vou começar pela última parte que é a mais simples: é pouco diagnosticada porque é totalmente assintomática e é a complicação do diabetes mais cheia de mistérios. Não sabemos muita coisa, mas é uma área que está tendo também muita pesquisa! O que nós sabemos mais objetivamente é que, por ser assintomática, você tem que fazer os testes autonômicos (vide pergunta anterior) para detectar a neuropatia no começo.

O interessante é que estes testes são preditivos, ou seja, o pacientes que têm uma neuropatia inicial, vão evoluir, porque você repete depois de um ano ou dois e você vai ver que a neuropatia piorou porque ninguém fez nada, ou se você entrou com controle mais intensivo do diabetes associando drogas orais, insulinoterapia intensiva, bomba de insulina ou um tratamento mais eficaz em termos de disciplina por parte do paciente, dieta, atividade física, você vê que melhora a neuropatia autonômica.

Quanto à primeira parte da pergunta é importante frisar que é esta complicação que apresenta o maior impacto na mortalidade cardiovascular. Sabemos que o paciente portador de neuropatia cardiovascular tem uma morbimortalidade até 5 vezes maior em relação ao diabético não portador de neuropatia autonômica. A qualidade de vida destes pacientes é muito ruim, pois eles irão ter mais tonturas após as refeições, eles podem apresentar hipoglicemia sem sentir nada (assintomática) e podem ter muita sudorese independente de hipoglicemia. Aliás, recentemente eu tive um caso de um paciente diabético tipo 1 jovem com uma sudorese gravíssima e por todo o corpo para o qual haviam receitado Complexo B e que só estava piorando as coisas. Felizmente ele agora já está bem melhor.

11- Port@l Diabetes: Afinal, porque a neuropatia é responsável por mais internações hospitalares do que todas as outras complicações juntas?

Dr. L. Clemente Rolim: O que é importante destacar é que esta neuropatia cardiovascular não é somente o grande vilão da qualidade de vida, mas também dos custos. Ela representa um ônus enorme para a sociedade, para as famílias e para o próprio diabético. Estes pacientes têm mais derrame cerebral e infarto cardíaco, gerando seqüelas mais graves. Eles têm mais refluxo gastroesofagiano, mais disfunções sexuais, tanto o homem quanto a mulher. Por causa da neuropatia autonômica, eles têm mais incontinência urinária, infecções urinárias repetidas, pés ressecados, úlceras, amputações e osteomielite.

Estes pacientes vivem internando, gerando custos elevados para os convênios e para a saúde pública. Se nós conseguirmos prevenir a Neuropatia Diabética, estaremos poupando bilhões de dólares anuais, prevenindo inúmeras internações e cirurgias de amputação. Então, o impacto da prevenção é muito grande em termos de ônus moral, psicossocial e econômico. VALE A PENA INVESTIR EM PREVENÇÃO, EM DIAGNÓSTICO PRECOCE DAS COMPLICAÇÕES DO DIABETES E EM EDUCAÇAÕ DOS PACIENTES E DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE.